Curso de trastorno límite de personalidad TLP

En el siguiente vídeo la psicóloga Estefanía Cárcel te explicará una información útil para que puedas conocer más de cerca el Trastorno Límite de Personalidad.

Los factores mantenedores y etiológicos del TLP son bastante desconocidos. Los actuales modelos teóricos que existen se suelen centrar en distintos componentes biológicos, sociales y psicológicos, pero todavía no cuentan con el suficiente apoyo empírico. Por lo general se habla de modelos generales que se centran en la personalidad, y en ellos el TLP se presenta recalcado como uno de los trastornos de la personalidad que presenta mayor incapacitación de la persona.

Modelos:

Clasificación psiquiátrica: DSM

El DSM (APA, 1994) tiene sus bases en el modelo médico tradicional y utiliza el término de categoría para referirse a un conjunto de síntomas limitado que se relacionan y crean un prototipo bastante frecuente en la clínica.

Se pretende que sea ateórica y no expone ninguna hipótesis explicativa. Se ha aceptado de manera consensuada, como taxonomía oficial.

Su función es describir y clasificar de manera operativa los trastornos de la personalidad, cuyo objetivo es aumentar la fiabilidad del diagnóstico.

Se presupone la presencia de límites claramente definidos entre normalidad y patología y entre los distinto trastornos, que se consideran independientes.

Modelos de rasgos

Su teoría se basa en un concepto dimensional de la personalidad. Los individuos se se encuentran situados a lo largo de unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad; extraversión-introversión; afiliación-dureza; impulsividad-control; etc. Estos cuentan con un mayor apoyo empírico que los modelos categóricos y demuestran mejor la naturaleza continua de las diferencias individuales que existen. Los trastornos de la personalidad son la forma de expresar las características específicas en una o varias de estas dimensiones.

Por ello, el diagnóstico de TLP se aplica a individuos con rasgos muy altos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulación, dependencia, etc.

Modelos cognitivos

Usan conceptos para procesar la información. Los trastornos de la personalidad son el resultado de sesgos perceptivos (por ejemplo detectar amenazas), pensamientos irracionales (“me abandonará”) o esquemas disfuncionales (“necesito que alguien me cuide”). Se han llevado a cabo distintas teorías cognitivas sobre los trastornos de la personalidad.

Modelos psicodinámicos

Resaltar aquí las propuestas de Kernberg (1984), que se fundamentan en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se genera por un error en el proceso de diferenciación y está caracterizado por el síndrome de difusión de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulación emocional y afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustración e intensa ansiedad.

En cuanto a los mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP usa la escisión, la idealización y la devaluación, la negación, la omnipotencia y la identificación proyectiva. También se genera un establecimiento de respuestas transferenciales intensas, que pueden llegar a ser masivas.

Modelos biosociales

El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo categórico que contiene diferentes variables dimensionales, postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas que a su vez, cuentan con factores biológicos y experiencias de aprendizaje.

En el TLP existen tres características clínicas importantes: ansiedad por separación, problemas cognitivos e inestabilidad afectiva y conductual. Este modelo defiende que el TLP es la exacerbación de otros trastornos más moderados.

Por otro lado, Linehan (1993) habla de un modelo cognitivo-conductual del TLP que mantiene que la desregulación emocional y el efecto de un ambiente desestructurado e invalidante son los mecanismos etiopatogénicos y mantenedores del trastorno.

Síntomas del TLP

Los síntomas más comunes del trastorno límite de la personalidad podrían incluir los siguientes:

• Esfuerzos muy altos para intentar evitar que sus amigos o familiares les abandonen.

• Relaciones interpersonales inestables y turbulentas que pueden variar entre la idealización de la persona - "¡Le amo tanto!" y la posición totalmente contraria "le odio". Hecho que se conoce también cono “escisión”.

• Una autoimagen bastante distorsionada y poco estable, que suele perjudicar al estado de ánimo, las opiniones los valores, las relaciones con los demás y los objetivos y metas.

• Conductas impulsivas que pueden provocar resultados muy dañinos y peligrosos para la persona, como, por ejemplo: gasto compulsivo, sexo sin precaución, conducción temeraria o abuso de sustancias.

• Posible comportamiento suicida y autolesiones.

• Momentos de un fuerte estado de ánimo depresivo, irritable o sensaciones de ansiedad que pueden durar unas horas o incluso, unos pocos días.

• Sentimientos intensos de vacío existencial y de aburrimiento.

• Ira descontrolada y a veces desproporcionada para la situación, intensa o incontrolable, que a menudo va acompañada de culpa o de vergüenza.

• Síntomas disociativos: desconectar sus propios pensamientos o sentimientos de identidad, o tener la sensación real de estar "fuera de su cuerpo", e ideación suicida y/o paranoide que puede estar relacionada con un alto nivel de estrés. Los casos más graves de estrés pueden generar situaciones de momentos psicóticos de corta duración.

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza también por el descontrol emocional que provoca en la persona. Sienten las emociones muy intensamente y durante períodos largos de tiempo, y por ello, es más difícil para ellos volver a una sensación estable después de un episodio tan intenso de emociones. Las amenazas y los intentos de suicidio son bastante comunes en las personas con trastorno límite. Episodios de auto-lesiones, como cortarse o quemarse, también son bastante habituales.

Causas del TLP

No se conocen exactamente cuales son las causas que pueden llegar a originar un TLP, pero muchos científicos coinciden en que, en todas las personas afectadas por este problema, existen algunos puntos y factores en común entre ellas:

• El componente genético. Aunque no se ha podido demostrar que exista ningún gen en concreto que cause esta enfermedad, sí se ha podido comprobar en estudios con gemelos que esta enfermedad tiene vínculos hereditarios importantes. El trastorno límite puede llegar a ser cinco o seis veces más común entre aquellas personas que tienen un familiar cercano con este trastorno. Se ha comprobado también que el alelo corto del gen relacionado con el transportador de serotonina se ve relacionado con TLP y otros trastornos que se caracterizan por una impulsividad bastante agresiva. También se ha publicado que, en las personas allegadas a pacientes con esa impulsividad tan agresiva, tanto en niños pequeños como en adultos, la función serotoninérgica se ve disminuida.

  La función serotoninérgica es fundamentalmente inhibitoria en el cerebro. Ejerce influencia sobre el sueño y se relaciona también con los estados de ánimo, las emociones y los estados depresivos.

• El ambiente. Las personas que en su vida han experimentado hechos traumáticos, como, por ejemplo: abuso físico o sexual durante la infancia y/o separación de los padres, tienen una mayor probabilidad de desarrollar este trastorno.

• El funcionamiento del cerebro. La manera en la que funciona el cerebro en una persona con trastorno limite es diferente a la del resto de personas, lo que nos viene a decir que puede existir una base neurológica para varios de los síntomas. Lo que realmente ocurre es que las partes del cerebro que tienen control sobre las emociones y la toma de decisiones / juicio puede que no estén bien comunicadas entre ellas.

Evolución

Normalmente, siempre se ha considerado como una característica propia de los trastornos de personalidad la duración y estabilidad de los síntomas a lo largo del tiempo.

Pero de un tiempo a esta parte, han empezado a aparecer evidencias de que los síntomas de los trastornos de personalidad van variando en el tiempo.

En el caso del TLP, la perspectiva que se tiene actualmente sobre su evolución es la denominada “inestabilidad estable” (Leichsenning et al., 2011), concretamente debido a todas las investigaciones y estudios que se están realizando sobre este trastorno.

A raíz de los estudios realizados, el trastorno se ha considerado como crónico y con un mal pronóstico a conseguir unos buenos resultados y unas expectativas positivas, encontrándonos con unas tasas de remisión bastante elevadas, del 78- 99% a los 15-16 años de seguimiento. Sin embargo, el hecho de que la remisión sea tan elevada, más que un ejemplo de la reducción de síntomas, puede ser una muestra más de la inestabilidad que presenta este trastorno.

Además, se ha podido comprobar que la remisión de los síntomas no es la misma en los diferentes síntomas del trastorno. De esta manera, los que aparecen como más fácilmente remitidos son los relacionados con la impulsividad, mientras que los relacionados con los aspectos de relaciones sociales y con el estado de ánimo, perduran más en el tiempo (Leichsenning et al., 2011).

Por todas estas razones, es importante tener en cuenta que la evolución del trastorno va a depender de las características que presente el paciente en cuestión, ya que ésta puede ser distinta en un paciente que en otro.

Otro aspecto importante del TLP que ha sido bastante conflictivo y cuestionado por algunos autores, es la edad de inicio del trastorno, ya que, se tienen evidencias de que suele empezar a manifestarse en la adolescencia, aunque muchas personas son diagnosticadas en la edad adulta.

Hoy en día, el TLP se considera un trastorno del desarrollo en el que ya empiezan a aparecer síntomas y características en la adolescencia, que pueden llegar a detectarse y diagnosticarse antes de la edad adulta.

Probablemente ha ayudado en este aspecto la evidencia que te hemos señalado antes de la inestabilidad del trastorno, ya que siempre se había considerado que era incompatible un trastorno estable en el tiempo, con la etapa tan inestable que supone la adolescencia (Crowell, Beauchaine, & Linehan., 2009)

Una chica diagnosticada de TLP nos explica en primera persona la sintomatología que sufre desde hace casi 20 años. Tras una ruptura amorosa empezó a sufrir una serie de cambios notorios en su personalidad.

Escucha esta interesante entrevista en la que te explicará lo que experimenta en primera persona.

La mayor parte de las cosas que vas a ver en este vídeo ya las has aprendido a nivel teórico en los apartados anteriores. Pero es importante que lo veas de forma práctica para quedarte con la forma que tiene de hablar, de expresarse, así como con algunas frases y situaciones que comenta la paciente que seguro que te van a llamar la atención.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Es importante comenzar señalando que todo tratamiento farmacológico para un TLP debe de ser realizado bajo prescripción médica. El inicio, modificación de la dosis, así como la retirada de los fármacos, ha de ser siempre dictada por un médico.

El tratamiento farmacológico tiene el papel de acompañar, aliviando los síntomas que produce el TLP. La Asociación Americana de Psiquiatría (2001) ha propuesto ordenar el tratamiento farmacológico siguiendo tres dimensiones sintomáticas:

1) Síntomas afectivos

2) Síntomas impulsivos

3) Síntomas cognitivos

Con estos pacientes será esencial el tratamiento psicoterapéutico guiado por un profesional de la psicología, lo cual será la base que haga posible el prevenir las reacciones emocionales y conductuales. Los psicólogos y psicólogas con especialidad sanitaria son los profesionales que deben guiar el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes con TLP.

Tratamiento de los síntomas afectivos.

Los fármacos más recomendados y utilizados son los antidepresivos que pertenecen al grupo de los IRSS (inhibidores de la recaptación de serotonina).

Los antidepresivos denominados IMAO pueden resultar eficaces pero de tienen un riesgo alto para este tipo de pacientes que se caracterizan por ser impredecibles e inestables.

Si pasadas unas 12 semanas no se consigue una respuesta eficaz, se puede cambiar por otro IRSS y se vuelve a esperar 12 semanas. Si aun así la respuesta sigue sin ser la esperada se puede potenciar usando estabilizadores del ánimo

Tratamiento de los síntomas impulsivos.

En este caso, los fármacos más utilizados también son los IRSS. Si pasadas de 2 semanas no hay una respuesta eficaz y adecuada (porque el efecto sobre estos síntomas aparece más pronto) se tiene que cambiar por otro fármaco del grupo IRSS también y se vuelve a esperar 2 semanas. Cuando la conducta puede estar afectando y poniendo en riesgo al paciente, hay que agregar antipsicóticos típicos o atípicos en bajas dosis.

En pacientes con autoagresiones o automutilaciones se han utilizado antipsicóticos atípicos especialmente Clozapina 50 a100mg día.

Otra forma podría ser potenciar con estabilizadores de estado de ánimo.

Tratamiento de los síntomas cognitivos.

Ante la presencia de síntomas psicóticos, síntomas disociativos y comportamientos extremos se debe utilizar antipsicóticos típicos o atípicos, preferentemente los atípicos.

El tiempo de evaluación es de 6 semanas si la respuesta no es suficiente, se irá subiendo la dosis. Si la respuesta es eficaz y adecuada se mantiene la dosis durante 12 semanas y luego se retira.

Los antipsicóticos se debe usar de manera a puntual ante los síntomas psicóticos o disociativos que ponen en riesgo al paciente o al tratamiento y luego retirarlo.

Una paciente que ya conoces por un vídeo anterior nos habla de qué tipo de tratamiento es el más adecuado, según su experiencia.

Sus palabras pueden resultar de especial interés para los terapeutas que traten o vayan a tratar pacientes con esta característica psicológica.

El entrenamiento en habilidades de comunicación y gestión emocional como núcleo central del tratamiento

A continuación compartimos contigo la experiencia de una chica que fue diagnosticada de TLP cuando tenía 16 años.

En este vídeo explica, desde su experiencia en primera persona, qué líneas considera que son las fundamentales de cara al tratamiento de una persona con TLP. Vincula su explicación con la utilización de estas líneas terapéuticas en el contexto de la pareja.

En este apartado te explicamos cómo se entrenan las habilidades de comunicación.

1. En primer lugar, es importante obtener información sobre cómo se comunica el paciente.

2. En segundo lugar, analizamos qué de ese comportamiento le está generando consecuencias perjudiciales.

3. En tercer lugar le explicaremos el resultado de esos comportamientos específicos. Por ejemplo: "Hacer sentir culpable a otro hace que el otro se distancie de ti".

4. En cuarto lugar entrenaremos al paciente para detectar cuándo lleva a cabo esos comportamientos hacia otras personas. En qué nuevas situaciones va a llevar a cabo esos mismos patrones de comportamiento. Por ejemplo: "Detecta cuándo vas a decir o escribir algo que puede hacer sentir culpable a otro. Crea comportamiento alternativos diferentes a culpabilizarle".

5. En quinto lugar, reforzaremos los éxitos a la hora de cambiar esos patrones de comportamiento perjudiciales por otros más saludables. Buscaremos que se reproduzca el comportamiento exitoso. La evolución en terapia se produce cuando el paciente es capaz de identificar y sustituir sus patrones de comportamiento insanos (que destruyen relaciones).

Revisa el proceso en este vídeo explicativo.

Recomendaciones a los familiares de una persona con TLP ofrecidas por una paciente con TLP

En esta ocasión, una de las pacientes que ya has visto durante el curso, expone algunas recomendaciones para los familiares de personas con TLP.

Para ampliar conocimientos sobre este trastorno, te recomendamos que leas estos libros:

• Álvarez Tomás, I. & Andión Pérez O. (2011). Guía de práctica clínica sobre el trastorno limite de la personalidad. Generalitat de Catalunya. Departament de salud.

• Ferrer, M. (2013). Trastorno limite de la personalidad: diferentes manifestaciones de un mismo trastorno. Universitat Autónoma de Barcelona.

• Ortiz Fernandez, C. (2015). Hacía un diagnostico fiable y eficiente del trastorno limite de personalidad. Programa de doctorado de psiquiatría y psicología clínica.

• Andión, Ó. & Ferrer Vinardell, M. (2008). Diagnostico del trastorno límite de la personalidad: concordancia entre el juicio clínico y la entrevista semiestructurada.

• Guerrero Garijo, A. (2012). Detección y atención en el aula del trastorno limite de personalidad. Madrid.

• Escribano Nieto, T. (2006). Trastorno limite de la personalidad: Estudio y Tratamiento. Departamento de psicología , Universidad Ceu San Pablo. Madrid. 1 (1), 2006.

• Ázcarte, J., Bayón, C., & Cabrera, C. (2011). Guía del trastorno limite de la personalidad. Servicio madrileño de salud.

• Borredá, L. Irarrazaval, M. & Martín, A. (2001). Trastornos de personalidad limite en adolescentes. Manual de salud mental infantil y adolescente en la IACAPAP

• Blanco Venzalá, M. Díaz González, M. & Remesal, R. (2018). Tratamientos basados en las evidencias para el trastorno limite de personalidad. Psicoevidencias. 50. 2254-4046.

• Esbec, E. (2014). La evaluación de los trastornos de la personalidad según el DSM-5: Recursos y limitaciones. Terapia psicológica. 32 (3) 255-264.

• Fernandez Guerrero, M J. (2017). Los confusos límites del trastorno límite. Revista Asociación Española Neuropsicología. 37 (132) 399-413.

• Caballo, V., & Camacho, S. (2000). El trastorno límite de la personalidad: Controversias actuales. Psicología desde el Caribe. Universidad del norte de Colombia.

• Mosquera, D. (2011). Trastorno límite de la personalidad. Una aproximación conceptual a los criterios del DSM. Revista digital de medicina Psicosomática y Psicoterapia. 1 (1).

• Lana F., & Fernández, M I. (2013). ¿Hasta qué punto las psicoterapias específicas para el trastorno límite de la personalidad son eficaces?. Una revisión sistemática de los estudios controlados aleatorizados publicados. Revisión. Barcelona. 41 (4) 242-52

• González Guerrero, L., & Robles Sánchez, J I. (2005). Agresividad y Delictología en el trastorno límite de la personalidad. Psicología clínica, legal y forense. Universidad Complutense de Madrid.

• Hales, D., & Hyman Rapaport, M. (2002). Trastornos de la personalidad I. American Psychiatric Associating.

• Feliu Soler, A. (2014). Caracterización del Trastorno Límite de la Personalidad y efectos del entrenamiento en mindfullnes. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona.